東京都在宅医療ハラスメント相談窓口メール相談フォーム【東京都】『東京都在宅医療ハラスメント相談窓口 メール相談フォーム』Δ姓名姓(セイ)名(メイ)性別 男 女 その他相談者施設種別病院/診療所 etc病院診療所訪問看護ステーション歯科診療所薬局その他その他の相談者施設種別についてご入力ください相談者内容種別患者からの身体的な暴力行為や迷惑行為 etc①患者からの身体的な暴力行為や迷惑行為②家族等からの身体的な暴力行為や迷惑行為③患者からの言葉による暴力行為や迷惑行為④家族等からの言葉による暴力行為や迷惑行為⑤その他相談内容種別①②の場合は、以下からプルダウンa. 殴る/蹴る etca. 殴る/蹴るb. 噛まれるc. 物を投げられるd. 体を実用以上に触られるe. その他相談内容種別③④の場合は以下からプルダウンa. 不当なクレーム etca. 不当なクレームb. 不当なサービス内容の要求c. 暴言d. セクハラを含む発言e. その他職種医師、歯科医師etc医師歯科医師薬剤師看護師PT・OT・ST歯科衛生士栄養士事務その他その他の職種についてご記入ください勤務先名勤務先所在地区市町村メールアドレス日中連絡がつく電話番号相談内容個人情報の取扱いについてメールでのお問い合わせにあたり、以下の内容をご確認のうえ、同意していただく必要がございます。個人情報取扱について1.個人情報の利用目的について ご相談者様からご提供いただいた個人情報につきましては、お客様とのご連絡の範囲内で利用させていただく他、本無料法律相談を実施するために、法律相談担当弁護士及び本事業委託元である東京都へ提供させていただきます。2.個人情報の第三者提供・委託について お客様から承諾を得ている場合を除き、第三者にお客様の個人情報をご提供又は開示しません。 ただし、前第1項の個人情報の利用目的の範囲において、共同利用者以外の商品である場合、商品の発送などの場合については、関連会社や委託先に開示する場合がござます。 また、法令に基づく開示など、正当な理由がある場合にはこの限りではありません。3.開示、訂正等の手続きについて 当社は、お客様の個人情報の開示、利用目的の通知、保有する個人情報の内容が事実に反する場合等における訂正等、利用停止等及び第三者提供の停止(以下「開示等」という。)のご請求を受付けいたします。 開示等のご請求の具体的な手続きにつきましては、下記の窓口までお問い合わせください。 なお、当該ご請求のうち、開示のご請求及び利用目的の通知のご請求につきましては、当社所定の手数料をご負担いただきますので、あらかじめご了承下さい。4.個人情報を入力頂くにあたっての注意点 当社よりお客様へ差し上げるお返事メールは、お問い合わせいただきましたお客様個人宛にお送りするものです。 一部または全部の転載、二次利用はご遠慮くださいますようお願いいたします。 転載、二次利用により生じた問題について、当社として責任は負いかねます。5.ホームページの安全保護について お問い合わせフォームにご入力いただきますお客様情報はセキュリティ(SSL)により保護されております。 個人情報に関するお問い合わせ 東京都在宅医療ハラスメント相談窓口 受託者 株式会社ウィ・ キャン問合せ窓口:個人情報保護管理責任者k-joho@wcan.co.jp個人情報の取扱いについて、上記ご確認のうえ、下記「同意する」の□をクリックしチェックを入れてください。 同意する送信