埼玉県医療機関等暴力・ハラスメント相談センター無料法律相談申込フォーム【埼玉県医療課】埼玉県医療機関等暴力・ハラスメント相談センター 無料法律相談申込フォームΔ相談受付番号氏名ふりがな(シ)(メイ)性別 男 女 その他勤務先種別該当の項目を選択してください病院診療所歯科診療所薬局認定・栄養ケアステーションその他勤務先種別(その他)記入欄職種該当の項目を選択してください医師歯科医師看護師技師薬剤師栄養士事務職その他職種(その他)記入欄勤務先名勤務先住所患者氏名相談対象 患者本人 患者家族メールアドレス電話番号相談内容※無料法律相談を受けるにあたって無料法律相談を受けるにあたり、以下の内容を確認して「同意のうえ相談する」ボタンをクリックしてください。私は、埼玉県医療機関等暴力・ハラスメント相談センターの弁護士相談を利用するにあたり、下記の事項に同意します。記1.弁護士相談に係る一切の情報(相談利用者の情報、相談内容、相談結果など)をアルファパートナーズ法律事務所及び株式会社ウィ・キャンから埼玉県に提供すること。※アルファパートナーズ法律事務所は、埼玉県医療機関等暴力・ハラスメント相談に関する無料法律相談を担当しています。2.埼玉県が、提供された情報(個人が特定される情報を除く。)を相談内容の分析やその他法律相談の適正な運営に資する範囲で使用すること無料法律相談についての同意 同意のうえ相談する無料法律相談に関するお問い合わせ 無料法律相談受付係埼玉県在宅医療暴力・ハラスメント相談センター受託者 株式会社ウィ・キャンkobaton@wcan.co.jp送信